1.医疗机构和组织机构代码：

“医疗机构”指患者任院诊疗所在的医疗机构名称按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码自前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码，字符和1位检验码组成

2.医疗付费方式

有：1.城镇职工基本医疗保险：2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险：6.全公费：7.全自费：8.其他社会保险：9.其他。

应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等

3.健康卡号：

在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等惠者识别码或暂不填写

4.第N次住院

指患者在本医疗机构住院诊治的次数

5. 病案号

病案号：指本医疗机构为患者任院病案设置的唯一性编码

原则上，同一惠者在同一医疗机构多次住院应当使用司一病案号

6.姓名 性别 年龄

• 姓名 系统设置时注意字符长度
  错别字 侯→候

• 性别：《个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码(GB/T2261.1-2003)》
  0.未知的性别，1.男性，2.女性，9.未说明的性别

• 年龄：
  指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

• 年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写

​ 年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写
​ 以分数形式表示：分数的整数部分代表实定月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，

2\frac{15}{30}

代表惠儿实足年龄为2个月又15天

• 新生儿出生体重、入院体重：从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。

• 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。

• 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

7.出生地：

指患者出生时所在地点

8.籍贯：

指患者祖居地或原籍。

9.身份证号：

除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外
任院惠者入院时要如实填写18位身份证号

10.职业：

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员24.工人，27.农民、31.学生、37.现役军人，51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）床人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如职员。

11.现住址：

指患者来院前近期的常住地址

12.户口地址：

指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

13.工作单位及地址：

指患者在就诊前的工作单位及地址。若无工作单位，填写”-“

14.联系人“关系”：

指联系人与惠者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB4761）填写：1.配偶，2.子，3女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与惠者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家廷关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如同事。

15.入院途径：

指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院或其他途径入院。

16.转科科别

如果超过一次以上的转科，用“一>”转接表示

17.实际住院天数：

入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月
12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。

18.门（急）诊诊断：

指惠者在任院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

19.出院诊断：

指惠者出院时，监床医师根据惠者所做的客项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断

1.主要诊断：指惠者出院过程中对身体建康危害最大花费医疗资源最多，任院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病：产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病

2.其他诊断：除主要诊断的其他诊断，包括并发症和合并症。

20.入院病情

指对患者入院时病情评估情况。将”出院诊断与入院病情进行比较，按照”出院诊断”在患者入院时是否已具有

分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明：4.无。

根据惠者具体情况，在一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经靶针吸细胞学检香明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因”乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纠维瘤。

3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条自。 例如：患者出现围术期心肌梗死。

21.损伤、中毒的外部原因：

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋看火、公路上汽车翻车、误服农药。

不可以笼统填写车祸，外伤等。应当填写损伤，中毒 的标准编码。

22.病理诊断

指各种活检、细胞学检查及户检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。

23.药物过敏：

指患者在本次任院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物 如：青霉素。

24. 签名。

*1.医师签名 *要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科 主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的 医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指 定主管病区的负责医师代签

2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士

3.编码员：指负责病案编目的分类人员

4.质控医师：指对病案终未质量进行检查的医师。

5.质控护士：指对病案终未质量进行检查的护士

25.死亡患者户检

指对死亡患者的机体进行部验，以明确死亡原因
非死亡患者应当在“口”内填写“-”。

26.血型

指在本次任院期进行而型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者而型。

根据患者实际情况填写相应的阳拉伯数学：1.A ；2.B ；3.O；4.AB；5.不详； 6.未查。

如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检香结果填写。

27.入院时情况

危、急、一般
1.危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命需立即进行抢救的。
2.急：指急性病、慢性病急性发作，急性中毒和意列损伤等，须立即对病人和伤者明确诊断和治疗的
3.一般：指除危、急情况以外的其他情况

28.手术及操作编码

日前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码热行。表落中第一行应当填写本次任院的主要手木和操作编码

29. 手术级别：

指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发【2009】18号）要求，建立手术分级管理制度根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填
写相应丰未级别对应的阳拉伯数学

1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术

3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

30.手术及操作名称

指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

31.切口愈合等级

1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术及 经皮腔镜手术如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

32.麻醉方式：

指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，

如全麻、局麻、硬膜外麻等。

33.离院方式：

指患者本次任院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：

1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医要求出院，回到住地进一步康复等情况

2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计”双向转诊”开展情况如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双
向转诊”开展情况。如果接收惠者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称

4.非医属离院（代码为4）：指患者未按照医属要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于入人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医瞩离院。

5.死亡（代码为5）：指患者在住院期间死亡

9.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况

34 .是否有出院31天内再住院计划：

指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写自自如：进行二次手术。

35.颅脑损伤患者昏迷时间

指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前和入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间 。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。

36.住院费用：

*总费用 *指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，小可由医院信息系统提供任院费用清单的王院病案直贞中口不填写。实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写”自付金额”。

住院费用共包括以下10个费用类型：

1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
（1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费营养咨询等费用。
（2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿吸氧、抢救、重症监护等费用。
（3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
（4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、户体料理费等。

2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用
（1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检香项目费用。
（2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。
（3）影像学诊断费：惠者住院期间进行透视、造影CT、磁共振检香、B超检香、核素扫描、PET等影像学检查费用。
（4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊视力检测等项目费用

3.治疗类：
（1）非手术治疗项自费：临床利用无创手段进行治疗的项自产生的费用。包括高压氧舱、而液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光
电、热等外界物理因素进行治疗的项自产生的费用如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。
（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。

4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。

5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。

6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。
（1）西药费：惠者住院期间使用西药所产生的费用
（2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于“西药费”中。

7.中药类：包括中成药和中草药费用。
（1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品
（2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成。

8.血液和血液制品类：
（1）血费：惠者住院期间使用临床用血所产生的费用包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配而费和储费，
（2）白蛋白类制品费：惠者住院期间使用白蛋白的费用，
（3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。
（4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。
（5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。

9.耗材类：当地卫生、物价管理部门充许单独收费的耗材。
按照医疗服务项自所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治
疗和康复项目（包括“非手术治疗”、”临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作
项自中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。耗材类：
（1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。
（2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。
（3）手术用一次性医用材料费：惠者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。

10.其他类：
其他费：患惠者住院期间未能归入以上各类的费用总和，

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