[电子病历系统]住院病案首页及填写说明讲解

yanjun202 by:yanjun202 分类:医疗信息业务 时间:2023/12/20 阅读:1121 评论:0

````## 1.医疗机构和组织机构代码:

“医疗机构”指患者任院诊疗所在的医疗机构名称按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码自前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码,字符和1位检验码组成

2.医疗付费方式

有:1.城镇职工基本医疗保险:2.城镇居民基本医疗保险;3.新型农村合作医疗;4.贫困救助;5.商业医疗保险:6.全公费:7.全自费:8.其他社会保险:9.其他。

应当根据患者付费方式在“口”内填写相应阿拉伯数字其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等

3.健康卡号:

在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码,尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等惠者识别码或暂不填写

4.第N次住院

指患者在本医疗机构住院诊治的次数

5. 病案号

病案号:指本医疗机构为患者任院病案设置的唯一性编码

原则上,同一惠者在同一医疗机构多次住院应当使用司一病案号

6.姓名 性别 年龄

  • 姓名 系统设置时注意字符长度
    错别字 侯→候

  • 性别:《个人基本信息分类与代码第1部分:人的性别代码(GB/T2261.1-2003)》
    0.未知的性别,1.男性,2.女性,9.未说明的性别

  • 年龄:
    指患者的实足年龄,为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

  • 年龄满1周岁的,以实足年龄的相应整数填写

​ 年龄不足1周岁的,按照实足年龄的月龄填写
​ 以分数形式表示:分数的整数部分代表实定月龄,分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数,

2\frac{15}{30}

代表惠儿实足年龄为2个月又15天

  • 新生儿出生体重、入院体重:从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。

  • 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”;新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。

  • 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求精确到10克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到10克。

7.出生地:

指患者出生时所在地点

8.籍贯:

指患者祖居地或原籍。

9.身份证号:

除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外
任院惠者入院时要如实填写18位身份证号

10.职业:

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》(GB/T2261.4)要求填写,共13种职业:11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员24.工人,27.农民、31.学生、37.现役军人,51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退(离)床人员、90.其他。根据患者情况,填写职业名称,如职员。

11.现住址:

指患者来院前近期的常住地址

12.户口地址:

指患者户籍登记所在地址,按户口所在地填写。

13.工作单位及地址:

指患者在就诊前的工作单位及地址。若无工作单位,填写”-“

14.联系人“关系”:

指联系人与惠者之间的关系,参照《家庭关系代码》国家标准(GB4761)填写:1.配偶,2.子,3女,4.孙子、孙女或外孙子、外孙女,5.父母,6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8/9.其他。根据联系人与惠者实际关系情况填写,如:孙子。对于非家廷关系人员,统一使用“其他”,并可附加说明,如同事。

15.入院途径:

指患者收治入院治疗的来源,经由本院急诊、门诊诊疗后入院,或经由其他医疗机构诊治后转诊入院或其他途径入院。

16.转科科别

如果超过一次以上的转科,用“一>”转接表示

17.实际住院天数:

入院日与出院日只计算一天,例如:2011年6月
12日入院,2011年6月15日出院,计住院天数为3天。

18.门(急)诊诊断:

指惠者在任院前,由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)诊诊断。

19.出院诊断:

指惠者出院时,监床医师根据惠者所做的客项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断

1.主要诊断:指惠者出院过程中对身体建康危害最大花费医疗资源最多,任院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病:产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病

2.其他诊断:除主要诊断的其他诊断,包括并发症和合并症。

20.入院病情

指对患者入院时病情评估情况。将”出院诊断与入院病情进行比较,按照”出院诊断”在患者入院时是否已具有

分为:1.有;2.临床未确定;3.情况不明:4.无。

根据惠者具体情况,在一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1.有:对应本出院诊断在入院时就已明确例如,患者因“乳腺癌”入院治疗,入院前已经靶针吸细胞学检香明确诊断为“乳腺癌”,术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2.临床未确定:对应本出院诊断在入院时临床未确定,或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因”乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌?或“乳腺肿物”入院治疗,因确少病理结果,肿物性质未确定,出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纠维瘤。

3.情况不明:对应本出院诊断在入院时情况不明例如:乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期,因患者入院时处于窗口期或潜伏期,故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4.无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应本出院诊断的诊断条自。 例如:患者出现围术期心肌梗死。

21.损伤、中毒的外部原因:

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质,如:意外触电、房屋看火、公路上汽车翻车、误服农药。

不可以笼统填写车祸,外伤等。应当填写损伤,中毒 的标准编码。

22.病理诊断

指各种活检、细胞学检查及户检的诊断,包括术中冰冻的病理结果。病理号:填写病理标本编号。

23.药物过敏:

指患者在本次任院治疗以及既往就诊过程中,明确的药物过敏史,并填写引发过敏反应的具体药物 如:青霉素。

24. 签名。

*1.医师签名 *要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术务任职资格的医师。在三级医院中,病案首页中“科 主任”栏签名可以由病区负责医师代签,其他级别的 医院必须由科主任亲自签名,如有特殊情况,可以指 定主管病区的负责医师代签

2.责任护士:指在已开展责任制护理的科室,负责本患者整体护理的责任护士

3.编码员:指负责病案编目的分类人员

4.质控医师:指对病案终未质量进行检查的医师。

5.质控护士:指对病案终未质量进行检查的护士

25.死亡患者户检

指对死亡患者的机体进行部验,以明确死亡原因
非死亡患者应当在“口”内填写“-”。

26.血型

指在本次任院期进行而型检查明确,或既往病历资料能够明确的患者而型。

根据患者实际情况填写相应的阳拉伯数学:1.A ;2.B ;3.O;4.AB;5.不详; 6.未查

如果患者无既往血型资料,本次住院也未进行血型检查,则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检香结果填写。

27.入院时情况

危、急、一般
1.危:指病人生命体征不平稳,直接威胁病人的生命需立即进行抢救的。
2.急:指急性病、慢性病急性发作,急性中毒和意列损伤等,须立即对病人和伤者明确诊断和治疗的
3.一般:指除危、急情况以外的其他情况

28.手术及操作编码

日前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码热行。表落中第一行应当填写本次任院的主要手木和操作编码

29. 手术级别:

指按照《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发【2009】18号)要求,建立手术分级管理制度根据风险性和难易程度不同,手术分为四级,填
写相应丰未级别对应的阳拉伯数学

1.一级手术(代码为1):指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术;

2.二级手术(代码为2):指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术

3.三级手术(代码为3):指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术;

4.四级手术(代码为4):指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

30.手术及操作名称

指手术及非手术操作(包括诊断及治疗性操作如介入操作)名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

31.切口愈合等级

1.0类切口:指经人体自然腔道进行的手术及 经皮腔镜手术如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

2.愈合等级“其他”:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。

32.麻醉方式:

指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法,

如全麻、局麻、硬膜外麻等。

33.离院方式:

指患者本次任院出院的方式,填写相应的阿拉伯数字。主要包括:

1.医嘱离院(代码为1):指患者本次治疗结束后,按照医要求出院,回到住地进一步康复等情况

2.医嘱转院(代码为2):指医疗机构根据诊疗需要,将患者转往相应医疗机构进一步诊治,用于统计”双向转诊”开展情况如果接收患者的医疗机构明确,需要填写转入医疗机构的名称。

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院(代码为3):指医疗机构根据患者诊疗情况,将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复,用于统计“双
向转诊”开展情况。如果接收惠者的社区卫生服务机构明确,需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称

4.非医属离院(代码为4):指患者未按照医属要求而自动离院,如:患者疾病需要住院治疗,但患者出于入人原因要求出院,此种出院并非由医务人员根据患者病情决定,属于非医瞩离院。

5.死亡(代码为5):指患者在住院期间死亡

9.其他(代码为9):指除上述5种出院去向之外的其他情况

34 .是否有出院31天内再住院计划:

指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要再住院安排。如果有再住院计划,则需要填写自自如:进行二次手术。

35.颅脑损伤患者昏迷时间

指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计,按照入院前和入院后分别统计,间断昏迷的填写各段昏迷时间 。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。

36.住院费用:

*总费用 *指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和,小可由医院信息系统提供任院费用清单的王院病案直贞中口不填写。实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区,应当填写”自付金额”。

住院费用共包括以下10个费用类型:

1.综合医疗服务类:各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。
(1)一般医疗服务费:包括诊查费、床位费、会诊费营养咨询等费用。
(2)一般治疗操作费:包括注射、清创、换药、导尿吸氧、抢救、重症监护等费用。
(3)护理费:患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。
(4)其他费用:病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、户体料理费等。

2.诊断类:用于诊断的医疗服务项目发生的费用
(1)病理诊断费:患者住院期间进行病理学有关检香项目费用。
(2)实验室诊断费:患者住院期间进行各项实验室检验费用。
(3)影像学诊断费:惠者住院期间进行透视、造影CT、磁共振检香、B超检香、核素扫描、PET等影像学检查费用。
(4)临床诊断项目费:临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊视力检测等项目费用

3.治疗类:
(1)非手术治疗项自费:临床利用无创手段进行治疗的项自产生的费用。包括高压氧舱、而液净化、精神治疗、临床物理治疗等。临床物理治疗指临床利用光
电、热等外界物理因素进行治疗的项自产生的费用如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。
(2)手术治疗费:临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。

4.康复类:对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。

5.中医类:利用中医手段进行治疗产生的费用。

6.西药类:包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。
(1)西药费:惠者住院期间使用西药所产生的费用
(2)抗菌药物费用:患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用,包含于“西药费”中。

7.中药类:包括中成药和中草药费用。
(1)中成药费:患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料,经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品
(2)中草药费:患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药(根、茎、叶、果)、动物药(内脏、皮、骨、器官等)和矿物药组成。

8.血液和血液制品类:
(1)血费:惠者住院期间使用临床用血所产生的费用包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配而费和储费,
(2)白蛋白类制品费:惠者住院期间使用白蛋白的费用,
(3)球蛋白类制品费:患者住院期间使用球蛋白的费用。
(4)凝血因子类制品费:患者住院期间使用凝血因子的费用。
(5)细胞因子类制品费:患者住院期间使用细胞因子的费用。

9.耗材类:当地卫生、物价管理部门充许单独收费的耗材。
按照医疗服务项自所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”;除“手术治疗”外的其他治
疗和康复项目(包括“非手术治疗”、”临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”)中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”;“手术治疗”操作
项自中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。耗材类:
(1)检查用一次性医用材料费:患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。
(2)治疗用一次性医用材料费:患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。
(3)手术用一次性医用材料费:惠者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。

10.其他类:
其他费:患惠者住院期间未能归入以上各类的费用总和,

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